纤维肌痛综合征的治疗一、做好睡眠卫生1、不睡觉的时候,不要在床上躺着,特别是不要在床上看电视,看手机,看书。2、保证睡眠环境安静舒适,避免被打扰;3、避免在午后喝茶、咖啡、酒类饮料;4、睡前4小时之前运动,每次运动不少于40分钟,要求出汗;5、睡前2小时内洗热水澡,如有盆浴更好,热透,出汗;6、睡前喝一杯热牛奶,或热饮用水,使体温升高1-2度;7、如果存在鼾症(睡眠呼吸暂停,缺氧),建议相应治疗,并避免仰卧睡眠。二、药物治疗1、普瑞巴林,睡前1粒,服用一周适应,没有出现严重的头晕或水肿,一周后加至2粒,并在每过一周加1粒,多数服用4~6粒,以病情确实缓解为目标;如果病情持续缓解,维持治疗3月后逐渐减量并以小量药物维持治疗3~5年;2、如果服用普瑞巴林后仍入睡困难,可以临时加服1片佐匹克隆或半片右佐匹克隆,或半片思诺思,选用其一;切不可随意服用安定、唑仑,以免加重病情;3、较重的温痛觉敏感,乏力,特别是伴随情绪低落、悲观者,或者曾经有焦虑抑郁状态者,首选度洛西汀,从小剂量(可以从20-40-60,也可以从30-60)开始适应1-2周后,用至每天60mg。至少维持三个月,观察疗效。度洛西汀已有治疗慢性肌肉骨骼疼痛适应证,越来越广泛被应用于炎症不明显的肌肉骨骼疼痛,或者非甾类抗炎药治疗效果不理想的慢性疼痛,特别是纤维肌痛,指南早就推荐为一线用药。三、注意监测血常规、肝肾功。
痛风治疗的目标是什么? 1、控制急性痛风性关节炎发作 2、避免或减轻尿酸盐晶体沉积引发的系统和脏器损害 3、长期持续的血尿酸达标控制。 血尿酸控制目标是什么? 2020年指南建议: 1,没有任何症状和合并症的高尿酸血症,血尿酸超过540umol/L,建议开始降尿酸治疗,目标尿酸值至少低于420 umol/L; 2,没有任何症状但已经出现合并症的高尿酸血症,血尿酸超过480umol/L,建议开始降尿酸治疗,目标尿酸值至少低于360 umol/L; 3,出现痛风,但没有合并症的,血尿酸超过480umol/L,建议开始降尿酸治疗,目标尿酸值至少低于360 umol/L; 4,出现痛风且有合并症的,血尿酸超过420umol/L,建议开始降尿酸治疗,目标尿酸值是低于300 umol/L。 注: 高尿酸血症的合并症:高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期); 痛风合并症:痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭、发病年龄
1、限酒;要求严格控制。重度饮酒(酒精摄入每天84g以上)的人出现痛风石的几率是不怎么喝酒(平均每天不到1g)的人的2.6倍。 2、减少高嘌呤食物的摄入;参考一下食物嘌呤含量表,尽量选择含量低于100的食物,基本上,肉汤,海鲜和发芽豆类(这是个坑),肉类含量都多,而奶,蛋,淀粉类主食,相对含量较少,蔬菜类也多数不算太高,特别是非花非含种子的蔬菜,海鲜中,海参和海蜇含量低。多吃樱桃等富含花青素的食物,还有降低尿酸的作用。 3、防止剧烈运动或突然受凉;这是避免损伤和温度下降导致尿酸晶体析出和痛风发作,实际上,也要避免长时间饥饿,因可以导致体内酮体增高,出现痛风发作。 4、减少富含果糖饮料的摄入;因可增高血尿酸。 5、大量饮水(每日2000ml以上);特别是在吃了嘌呤含量偏高的食物之后,还有就是饥饿的时候,一定要多喝水。 6、控制体重;这是重点中的重点,是关键因素!我们看到不少人减少体重至BMI低于24之后,尿酸无需药物也正常,不用吃药血糖和血压也正常了。减轻体重,不只是体重减少,还要求增肌减脂,避免隐形肥胖。 7、增加新鲜蔬菜的摄入; 8、规律饮食和作息; 9、规律运动; 10、禁烟。 强化改良生活方式,重点是饮食和运动,而体重控制是其中的关键。也是难度最大的一部分。 这就要求患者有良好的依从性。调查发现,依从性不足是目前治疗达标率不够的最突出的问题。 首先,随访率低,6个月随访率为5.3%;40.9%需降尿酸治疗患者在过去1年内完全未降尿酸治疗;药物依从性为21.9%,饮食控制依从性为44.2%;药物依从性差原因包括治疗后缓解(35.3 % )、担心潜在副作用(22.7 % )、患者教育不足(8.7 % )与不良事件(8.2 % )。 所以,疾病控制达标,需要医护人员更多的宣教,提高整体的依从性。
一、急性期治疗 低嘌呤饮食,忌酒,避免过度饥饿; 多饮水(超过2500ml),使每日尿量不少于2000ml,促进尿酸排泄; 关节制动和保暖,避免再损伤诱发急性发作; 急性期可小剂量加用降尿酸药物,但需要加强预防发作;不需停用原有长期服用的降尿酸药物; 加服碳酸氢钠片3~6g/d,分3次服,碱化尿液,防止形成尿路结石,使尿pH在6.2~6.9; 加服消炎镇痛药,促使关节炎症缓解,如依托考昔120mg 1/日,或布洛芬0.4 3/日等;已经明确慢性肾功能不全的病人,可选用糖皮质激素治疗或仅外用药物治疗; 外用药可选扶他林乳胶剂、吡罗昔康贴片或酮洛芬贴剂; 选秋水仙碱终止发作:发作24小时内,最好是6小时内效果好,发现发作立即服用 2片(0.5mg/片),1小时后再服用1片;12 小时后,如有必要,可再服用1片。之后每日每次服用1片,2~3次,不超过3次,直至症状缓解。疗程不超过两周。肾功能不全者需减量。 初发痛风在关节炎缓解2周后依据高尿酸血症形成原因选择降尿酸药物; 痛风性关节炎可于3~10日自行缓解,请勿随意使用抗生素,该治疗对痛风毫无意义。 二、缓解期治疗 目的:控制痛风发作,降低高尿酸血症导致高血压、心脑血管病及肾脏损害的风险; 要求:第一步将血尿酸持续降至360umol/L以下,1~2月后持续降至300umol/L以下; 腹型肥胖导致胰岛素抵抗是大多数痛风发病的基础。努力减轻体重以改善胰岛素抵抗可能是从根本上改善病情的途径。减肥还可减轻高血压、高脂血症、脂肪肝、糖尿病、冠心病等。对肥胖者,肥胖会带来更多的病,减肥可以减少用药,甚至自愈,所以减肥才是出路!注意: 关节肿痛缓解1周后,在家留24小时尿并记下24小时尿量,从混合尿中取5ml送检24小时尿蛋白、肌酐、尿酸; 送检尿液当日空腹抽血查血尿酸和肾功,一并查血常规、肝功能和血脂;泌尿系超声; 服用非布司他、别嘌醇、苯溴马隆、非诺贝特等药物,均需定期复查血常规和肝肾功能; 选服别嘌醇者,查一下HLA-B5801,需从小剂量逐渐增加至300mg,并特别注意皮肤改变,如果出现瘙痒、皮疹、咽痛及发热等不适,应立即停用上述药物并复查血常规等; 选服非布司他者,建议从小剂量开始,分阶梯把尿酸降下来,并同时加服秋水仙碱或依托考昔预防痛风发作(需预防半年),同样需要多喝水。
痛风石是慢性痛风的标志。痛风石的形成可导致骨质破坏,关节功能障碍,增加肾功能衰竭风险,增加心血管疾病和死亡风险。那么,痛风石是什么呢?痛风石就是尿酸高出饱和度,在关节或者其他部位,析出晶体,堆积,被包裹形成的一个肉芽肿性团块,它的核心是大量的尿酸盐结晶。在痛风石形成这里面,有个关键词是饱和度。大家可以通过晒盐的过程去理解,当盐水超过盐的饱和度的时候,就析出晶体,那就是盐。同样的,我们体内尿酸析出晶体就是尿酸盐结晶。我们绝大多数人体内尿酸饱和度在420umol/L,超过这个值就会出现晶体。但是,有的人体内酸碱度,温度和血里的蛋白不一样,有可能尿酸超过500umol/L也没出现结晶,也有可能不到400umol/L就出现结晶导致痛风发作。这里面还有一个需要考虑的因素是,我们测的是空腹尿酸值,餐后尿酸可能远远超过这个值。痛风性关节炎是晶体性关节炎,有晶体才会犯痛风。反复的痛风发作,晶体就会被炎症细胞和蛋白包裹,慢慢积累就变成肉眼可见的痛风石。研究发现,痛风反复发作后很可能出痛风石,痛风5年痛风石患病率为30%,10年为50%,20年可达72%。这这个过程有研究认为跟中性粒细胞胞外陷阱NETs有关。有人尿酸高,却没犯过痛风,关节等部位也能发现痛风结晶,这种情况就叫亚临床痛风,时间长了也可以出现痛风石。注意:以下照片可能引起不适!有密集恐惧者请止步。痛风石形成除了与某些遗传基因相关,还与年龄增加、尿酸水平高,痛风病程长、肾功能不全等相关;其次是生活方式,有人统计过,重度饮酒的人比不怎么喝酒的人,痛风石的几率增加2.64倍,每周吃火锅一次以上的人比每周不到一次的人,几率是增加了2.1倍。另外一个因素就是激素。激素有很强的抗炎作用,痛风的疼痛非常剧烈,仅次于分娩的疼痛级别,激素的强效抗炎,效果显著,可迅速缓解疼痛带来的痛苦。于是有人经常自己用激素,或者买了国外的带有激素的小药,或者买了某处自行配置的秘方,感觉效果很好,但是用久了,却发现到处出现痛风石。那么,激素到底能不能用?临时短期用是没问题的,指南有限建议某些情况下应用,临床上也常有应用。但是不能长期用激素,特别是不能长期用长效激素。我们临床上看到长期用地塞米松,导致满月脸,水牛背等库兴综合征表现的,往往是全身到处有很大的痛风石,甚至内脏都有痛风石,也见过出现肾坏死和尿毒症的。这个时候,用药选择会因为肾功能不全等因素被限制,尿酸很难降下来,形成恶性循环,出现痛风频繁发作,痛风石不断变多变大,发展成了难治性痛风。所以,痛风的治疗,一定要在专业医生的指导下,早期治疗,规范治疗,长期管理。做到尿酸、体重、代谢等长期持续达标,以避免发展成慢性痛风,更要避免变成难治性痛风。致谢:感谢成都西部痛风风湿医院提供的病例素材!该医院有效治疗了很多特别棘手的难治性痛风,在清除痛风石方面积累了丰富的经验,这给我们提供了大量的可靠的数据。参考文献1.马利丹,李鑫地,辛颖,等.痛风石形成相关危险因素研究进展.中华全科医师杂志,2020,19(6):554-557.2.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019).中华内分泌代谢杂志,2020,36(01):1-13.3.马利丹,刘甜,陈颖,等.青年痛风石患者临床特点及相关危险因素的研究.中华风湿病学杂志.2021,25(09):590-596.
临床工作中,我们经常能看到病人有很多痛风石,导致关节结构破坏,功能障碍,给病人带来很大的痛苦。而且也经常会被问到,痛风石要不要切掉?首先,我们要知道,有很多痛风石的人即使血尿酸持续降到300umol/L以下,也需要很多年,大的痛风石才会变小,然后逐渐消失,但是,在痛风石消失之前,关节骨质很可能就被破坏到失去结构和功能。其次,痛风石里面的尿酸盐从肾脏排出的时候,在肾脏内部会出现尿酸盐结晶和炎症反应,反复的炎症会导致肾小管细胞凋亡,出现肾功能下降,甚至发展到尿毒症。还有一个是,体内所有的尿酸含量称为尿酸池,痛风石增加了体内尿酸盐储存量,也就是尿酸池增大,结果就是导致降尿酸困难。我们看到,有痛风石的患者往往用很大剂量的降尿酸药物,尿酸仍难以达标,而切除痛风石之后,尿酸就更容易达标,而且达标所需要的药物剂量更小。更低剂量的药物还降低了药物导致肝肾损害的风险。所以,清除体内痛风石,可以保护关节,保护肾脏,让尿酸更好达标。有痛风石的患者要求尿酸一直低于300umol/L至痛风石消失后再放宽到低于360umol/L以下,这个过程多数需要五年以上的时间。近年来,普瑞凯希在难治性痛风的应用,有可能缩短这个过程。痛风的治疗,始终强调尿酸管理的持续达标,特别强调的是“持续的达标”。所以,切除痛风石只是治疗的一个手段,内科长期的代谢管理,包括体重、血压、血脂、血糖、尿酸、肝肾功能的管理,一直是放在首要的位置。致谢:感谢成都西部痛风风湿医院提供的图片!成都是痛风石重灾区。这是一家擅长处理难治性痛风,在清除痛风石方面积累了丰富经验的医院。参考文献1、倪磊,吕厚山,寇伯龙,等.晚期痛风石患者的手术治疗.中华骨科杂志.1996,16(01)2、刘悦娇黄东旭李秀存.四肢痛风石的手术技巧及治疗体会.中华手外科杂志.2017,33(2)3、李晨,曾学军,中国痛风石手术治疗文献回顾.中华临床免疫和变态反应杂志.2018,12(01)
治疗纤维肌痛的度洛西汀吃法,用法1第一周每天吃一片20mg,早餐前服。没有恶心等不适,第二周每天吃2片,早晚餐前服用。第三周早餐前吃2片,晚餐前吃1片,一共60mg。适应好了之后,可以改为进口的度洛西汀,欣百达,每次一片60mg,早餐前服。用法2也可以用空胶囊分装欣百达。第一周每天吃30mg,早餐前服。第二周每天吃60mg,早餐前服用。用法3第一周隔天吃60mg,早餐前服。一周后没有感觉恶心等胃肠道反应进入第二周用量。第二周每天吃60mg,早餐前服用。如果2周还无法适应,可以考虑加小剂量奥氮平,?至半片,每天晚上睡前一个小时服用,以解决度洛西汀的一过性胃肠道反应和焦虑反应,大约需要6-8周,帮度过适应期。过了适应期,将收获度洛西汀带来的益处。
1,用于终止发作 发作开始时服用 1.0 mg ,1 小时后再服用 0.5 mg;12 小时后,如有必要,可再服用 0.5 mg。之后每日服用 0.5 mg 两次或三次,每日总量不超过 1.5 mg,直至疼痛症状缓解,通常不超过两周。 2,用于预防发作 服用非布司他或者其他降尿酸药容易发作者的预防。通常每天晚上服用1-2片,每天一次即可,需要连续服用半年以上。 本文系荒黄火高医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。